Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue (4A)

Masalah Kesehatan

Penyakit demam berdarah dengue (DBD) masih menjadi salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia. Tingkat insiden penyakit DBD Indonesia merupakan yang tertinggi diantara negara-negara Asia Tenggara. Sepanjang tahun 2013, Kementerian Kesehatan mencatat terdapat 103.649 penderita dengan angka kematian mencapai 754 orang. Keterlibatan dokter di pelayanan kesehatan primer sangat dibutuhkan untuk menekan tingkat kejadian maupun mortalitas DBD.

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan  

1.                Demam tinggi, mendadak, terus menerus selama 2 – 7 hari.

2.                Manifestasi perdarahan, seperti: bintik-bintik merah di kulit, mimisan, gusi berdarah, muntah berdarah, atau buang air besar berdarah.

3.                Gejala nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital.

4.                Gejala gastrointestinal, seperti: mual, muntah, nyeri perut (biasanya di ulu hati atau di bawah tulang iga)

5.                Kadang disertai juga dengan gejala lokal, seperti: nyeri menelan, batuk, pilek.

6.                Pada kondisi syok, anak merasa lemah, gelisah, atau mengalami penurunan kesadaran.

7.                Pada bayi, demam yang tinggi dapat menimbulkan kejang.

Faktor Risiko

1.                Sanitasi lingkungan yang kurang baik, misalnya: timbunan sampah, timbunan barang bekas, genangan air yang seringkali disertai di tempat tinggal pasien sehari-hari.

2.                Adanya jentik nyamuk Aedes aegypti pada genangan air di tempat tinggal pasien sehari-hari.

3.                Adanya penderita demam berdarah dengue (DBD) di sekitar pasien.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang sederhana (Objective)

Pemeriksaan Fisik 

Tanda patognomonik untuk demam dengue

1.                Suhu > 37,5 derajat celcius

2.                Ptekie, ekimosis, purpura

3.                Perdarahan mukosa 

4.                Rumple Leed (+)

Tanda Patognomonis untuk demam berdarah dengue

1.                Suhu > 37,5 derajat celcius

2.                Ptekie, ekimosis, purpura

3.                Perdarahan mukosa 

4.                Rumple Leed (+)

5.                Hepatomegali

6.                Splenomegali

7.                Untuk mengetahui terjadi kebocoran plasma, diperiksa tanda-tanda efusi pleura dan asites.

8.                Hematemesis atau melena Pemeriksaan Penunjang :

1.                Darah perifer lengkap, yang menunjukkan:

a.                Trombositopenia (≤ 100.000/µL).

b.               Kebocoran plasma yang ditandai dengan:  peningkatan hematokrit (Ht) ≥ 20% dari nilai standar data populasi menurut umur

•                  Ditemukan adanya efusi pleura, asites

•                  Hipoalbuminemia, hipoproteinemia

c.                Leukopenia < 4000/µL.

2.                Serologi Dengue, yaitu IgM dan IgG anti-Dengue, yang titernya dapat terdeteksi setelah hari ke-5 demam.

Penegakan Diagnosis (Assessment)

Diagnosis Klinis

Diagnosis Klinis Demam Dengue

1.                Demam 2–7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus, bifasik.

2.                Adanya manifestasi perdarahan baik yang spontan seperti petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun berupa uji tourniquet positif.

3.                Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital.

4.                Adanya kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau di sekitar rumah.

5.                Leukopenia <4.000/mm³

6.                Trombositopenia <100.000/mm³

Apabila ditemukan gejala demam ditambah dengan adanya dua atau lebih tanda dan gejala lain, diagnosis klinis demam dengue dapat ditegakkan.

Diagnosis Klinis Demam Berdarah Dengue

1.                Demam 2–7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus (kontinua)

2.                Adanya manifestasi perdarahan baik yang spontan seperti petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun berupa uji Tourniquette yang positif

3.                Sakit kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital

4.                Adanya kasus demam berdarah dengue baik di lingkungan sekolah, rumah atau di sekitar rumah a. Hepatomegali

b.               Adanya kebocoran plasma yang ditandai dengan salah satu: 

•                  Peningkatan nilai hematokrit, >20% dari pemeriksaan awal atau dari data populasi menurut umur

•                  Ditemukan adanya efusi pleura, asites

•                  Hipoalbuminemia, hipoproteinemia

c.                Trombositopenia <100.000/mm³

Adanya demam seperti di atas disertai dengan 2 atau lebih manifestasi klinis, ditambah bukti perembesan plasma dan trombositopenia cukup untuk menegakkan diagnosis Demam Berdarah Dengue.

Tanda bahaya (warning signs) untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya syok pada penderita Demam Berdarah Dengue.

Klinis	Demam turun tetapi keadaan anak memburuk  Nyeri perut dan nyeri tekan abdomen Muntah persisten Letargi, gelisah Perdarahaan mukosa Pembesaran hati  Akumulasi cairan  Oliguria
Laboratorium	Peningkatan kadar hematokrit bersamaan dengan penurunan cepat jumlah trombosit  Hematokrit awal tinggi

Kriteria Diagnosis Laboratoris

Kriteria Diagnosis Laboratoris diperlukan untuk survailans epidemiologi, terdiri atas:

Probable Dengue, apabila diagnosis klinis diperkuat oleh hasil pemeriksaan serologi  antidengue.

Confirmed Dengue, apabila diagnosis klinis diperkuat dengan deteksi genome virus Dengue dengan pemeriksaan RT-PCR, antigen dengue pada pemeriksaan NS1, atau apabila didapatkan serokonversi pemeriksaan IgG dan IgM (dari negatif menjadi positif) pada pemeriksaan serologi berpasangan. Isolasi virus Dengue memberi nilai yang sangat kuat dalam konfirmasi diagnosis klinis, namun karena memerlukan teknologi yang canggih dan prosedur yang rumit pemeriksaan ini bukan merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan.

Diagnosis Banding

1.                Demam karena infeksi virus ( influenza , chikungunya, dan lain-lain)

2.                Idiopathic thrombocytopenic purpura

3.                Demam tifoid

Komplikasi

Dengue Shock Syndrome (DSS), ensefalopati, gagal ginjal, gagal hati

Penatalaksanaan komprehensif (Plan)

Penatalaksanaan pada Pasien Dewasa

1.                Terapi simptomatik dengan analgetik antipiretik (Parasetamol 3 x 5001000 mg). 

2.                Pemeliharaan volume cairan sirkulasi 

-             Alur penanganan pasien dengan demam dengue/demam berdarah dengue, yaitu: pemeriksaan penunjang Lanjutan 

Konseling dan Edukasi

1.                Pinsip konseling pada demam berdarah dengue adalah memberikan pengertian kepada pasien dan keluarganya tentang perjalanan penyakit dan tata laksananya, sehingga pasien dapat mengerti bahwa tidak ada obat/medikamentosa untuk penanganan DBD, terapi hanya bersifat suportif dan mencegah perburukan penyakit. Penyakit akan sembuh sesuai dengan perjalanan alamiah penyakit.

2.                Modifikasi gaya hidup

a.                Melakukan kegiatan 3M: menguras, mengubur, menutup. 

b.               Meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makanan bergizi dan melakukan olahraga secara rutin.

Kriteria Rujukan 

1.                Terjadi perdarahan masif (hematemesis, melena).

2.                Dengan pemberian cairan kristaloid sampai dosis 15 ml/kg/jam kondisi belum membaik.

3.                Terjadi komplikasi atau keadaan klinis yang tidak lazim, seperti kejang, penurunan kesadaran, dan lainnya. 

Penatalaksanaan pada Pasien Anak

Demam berdarah dengue (DBD) tanpa syok

1.                Bila anak dapat minum

a.                Berikan anak banyak minum

•                  Dosis larutan per oral: 1 – 2 liter/hari atau 1 sendok makan tiap 5 menit.

•                  Jenis larutan per oral: air putih, teh manis, oralit, jus buah, air sirup, atau susu. 

b.               Berikan cairan intravena (infus) sesuai dengan kebutuhan untuk dehidrasi sedang. Berikan hanya larutan kristaloid isotonik, seperti Ringer Laktat (RL) atau Ringer Asetat (RA), dengan dosis sesuai berat badan sebagai berikut:

•                  Berat badan < 15 kg    : 7 ml/kgBB/jam

•                  Berat badan 15 – 40 kg           : 5 ml/kgBB/jam

•                  Berat badan > 40 kg    : 3 ml/kgBB/jam

2.                Bila anak tidak dapat minum, berikan cairan infus kristaloid isotonik sesuai kebutuhan untuk dehidrasi sedang sesuai dengan dosis yang telah dijelaskan di atas.

3.                Lakukan pemantauan: tanda vital dan diuresis setiap jam, laboratorium (DPL) per 4-6 jam.

a.                Bila terjadi penurunan hematokrit dan perbaikan klinis, turunkan jumlah cairan secara bertahap sampai keadaan klinis stabil.

b.               Bila terjadi perburukan klinis, lakukan penatalaksanaan DBD dengan syok.

4.                Bila anak demam, berikan antipiretik (Parasetamol 10 – 15 mg/kgBB/kali) per oral. Hindari Ibuprofen dan Asetosal.

5.                Pengobatan suportif lain sesuai indikasi.

Demam berdarah dengue (DBD) dengan syok

1.                Kondisi ini merupakan gawat darurat dan mengharuskan rujukan segera ke RS.

2.                Penatalaksanaan awal:

a.                Berikan oksigen 2 – 4 liter/menit melalui kanul hidung atau sungkup muka.

b.               Pasang akses intravena sambil melakukan pungsi vena untuk pemeriksaan DPL.

c.                Berikan infus larutan kristaloid (RL atau RA) 20 ml/kg secepatnya.

d.               Lakukan pemantauan klinis (tanda vital, perfusi perifer, dan diuresis) setiap 30 menit.

e.                Jika setelah pemberian cairan inisial tidak terjadi perbaikan klinis, ulangi pemberian infus larutan kristaloid 20 ml/kgBB secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian larutan koloid 10 – 20 ml/kgBB/jam (maksimal 30 ml/kgBB/24 jam).

f.                Jika nilai Ht dan Hb menurun namun tidak terjadi perbaikan klinis, pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi. Berikan transfusi darah bila fasilitas tersedia dan larutan koloid. Segera rujuk.

g.               Jika terdapat perbaikan klinis, kurangi jumlah cairan hingga 10 ml/kgBB/jam dalam 2 – 4 jam. Secara bertahap diturunkan tiap 4 – 6 jam sesuai kondisi klinis dan laboratorium.

h.                Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36 – 48 jam. Hindari pemberian cairan secara berlebihan.

3.                Pengobatan suportif lain sesuai indikasi.

Rencana Tindak Lanjut

Demam berdarah dengue (DBD) tanpa syok

1.                Pemantauan klinis (tanda vital, perfusi perifer, diuresis) dilakukan setiap satu jam.

2.                Pemantauan laboratorium (Ht, Hb, trombosit) dilakukan setiap 4-6 jam, minimal 1 kali setiap hari.

3.                Pemantauan cairan yang masuk dan keluar.

Demam berdarah dengue (DBD) dengan syok

Dokter di pelayanan kesehatan primer merujuk pasien ke RS jika kondisi pasien stabil. 

Persyaratan perawatan di rumah

1.                Persyaratan untuk pasien dan keluarga

a.                DBD non-syok(tanpa kegagalan sirkulasi).

b.               Bila anak dapat minum dengan adekuat.

c.                Bila keluarga mampu melakukan perawatan di rumah dengan adekuat.

2.                Persyaratan untuk tenaga kesehatan

a.                Adanya 1 dokter dan perawat tetap yang bertanggung jawab penuh terhadap tatalaksana pasien.

b.               Semua kegiatan tatalaksana dapat dilaksanakan dengan baik di rumah.

c.                Dokter dan/atau perawat mem-follow up pasien setiap 6 – 8 jam dan setiap hari, sesuai kondisi klinis.

d.               Dokter dan/atau perawat dapat berkomunikasi seara lancar dengan keluarga pasien sepanjang masa tatalaksana.

Kriteria Rujukan

1.                DBD dengan syok (terdapat kegagalan sirkulasi).

2.                Bila anak tidak dapat minum dengan adekuat, asupan sulit, walaupun tidak ada kegagalan sirkulasi.

3.                Bila keluarga tidak mampu melakukan perawatan di rumah dengan adekuat, walaupun DBD tanpa syok..

Konseling dan Edukasi 

a.                Penjelasan mengenai diagnosis, komplikasi, prognosis, dan rencana tatalaksana.

b.               Penjelasan mengenai tanda-tanda bahaya (warning signs) yang perlu diwaspadai dan kapan harus segera ke layanan kesehatan.

c.                Penjelasan mengenai jumlah cairan yang dibutuhkan oleh anak.

d.               Penjelasan mengenai diet nutrisi yang perlu diberikan.

e.                Penjelasan mengenai cara minum obat.

f.                Penjelasan mengenai faktor risiko dan cara-cara pencegahan yang berkaitan dengan perbaikan higiene personal, perbaikan sanitasi lingkungan, terutama metode 4M plus seminggu sekali, yang terdiri atas:

a.                Menguras wadah air, seperti bak mandi, tempayan, ember, vas bunga, tempat minum burung, dan penampung air kulkas agar telur dan jentik Aedes aegypti mati.

b.               Menutup rapat semua wadah air agar nyamuk Aedes aegypti tidak dapat masuk dan bertelur.

c.                Mengubur atau memusnahkan semua barang bekas yang dapat menampung air hujan agar tidak menjadi sarang dan tempat bertelur nyamuk Aedes aegypti.

d.               Memantau semua wadah air yang dapat menjadi tempat nyamuk Aedes aegypti  berkembang biak.

e.                Tidak menggantung baju, menghindari gigitan nyamuk, membubuhkan bubuk abate, dan memelihara ikan.

Peralatan

1.                Poliklinik set (termometer, tensimeter, senter)

2.                Infus set

3.                Cairan kristaloid (RL/RA) dan koloid

4.                Lembar observasi / follow up

5.                Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin

Prognosis

Prognosis jika tanpa komplikasi umumnya dubia ad bonam, karena hal ini tergantung dari derajat beratnya penyakit.

Referensi

1.                Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2006. Pedoman Tatalaksana Demam Berdarah Dengue. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 

2.                Chen, K. Pohan, H.T, Sinto, R. Diagnosis dan Terapi Cairan pada Demam Berdarah Dengue. Medicinus. Jakarta. 2009: Vol 22; p.3-7.  

3.                WHO. Dengue Haemorrhagic Fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2^nd Edition. Geneva. 1997

4.                Tim Adaptasi Indonesia, 2009. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit: Pedoman bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten / Kota. 1 ed. Jakarta: World Health Organization Country Office for Indonesia.

5.                UKK Infeksi dan Penyakit Tropis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Diagnosis dan tata  laksana infeksi virus dengue pada anak, Edisi pertama. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2014.